Здесь представлены оба заключения государственного инспектора труда о несчастном случае со смертельным исходом, происшедшем 19.11.2014 на заводе «Полимир» ОАО «Нафтан».
Синим цветом выделен текст присутствующий только в первом заключении от 15 апреля 2015 года.
Оранжевым цветом выделен текст присутствующий только во втором заключении от 15 мая 2015 года.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда о несчастном случае со смертельным исходом, происшедшем 19.11.2014 в 11 часов 12 минут с Асташонком Сергеем Николаевичем, аппаратчиком подготовки сырья и отпуска полуфабрикатов и продукции завода «Полимир» ОАО «Нафтан»
Мною, заместителем начальника Полоцкого межрайонного отдела Витебского областного управления Департамента государственной инспекции труда – государственным инспектором труда Жинем Александром Иосифовичем с участием уполномоченных представителей:
организации, нанимателя, страхователя - Руткевича Виталия Здиславовича, начальника производственного отдела завода «Полимир» ОАО «Нафтан» концерна «Белнефтехим»;
вышестоящей организации – Сурина Владимира Николаевича, начальника управления промышленной безопасности и энергосбережения концерна «Белнефтехим»;
профсоюза (иного представительного органа работников) - Давыденко
Вячеслава Валерьевича, технического инспектора труда Витебского областного Совета Белхимпрофсоюза;
представителя потерпевшего – Асташонок Екатерины Геннадьевны, супруги потерпевшего;
страховщика – Красновой Натальи Казимировны, ведущего специалиста отдела по страхованию представительства «Белгосстраха» по г.Новополоцку;
проведено в период с 19.11.2014 по 15.04.2015 специальное расследование данного несчастного случая и составлено настоящее заключение.
Представитель Департамента по надзору за безопасным ведением работ в промышленности Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь участия в расследовании не принимал (основание – письмо начальника Новополоцкой инспекции Витебского областного управления Департамента по надзору за безопасным ведением работ в промышленности Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 29.01.2015 № 14-27/04).
Сообщение о несчастном случае с Асташонком С.Н. получено Полоцким МО 19.11.2014 (входящий № 233/05-42).
Расследование завершено после получения ответов на запросы: в Новополоцкий городской отдел следственного комитета (исх. №335/05-15 от 19.11.2014, ответ получен 30.12.2014, входящий № 256/05-15; исх.№372/05-15 от 22.12.2014, ответ получен 21.01.2015, входящий № 14/05-15, исх.№72/05-15 от 12.02.2015, ответ получен 02.04.2015, входящий № 79/05-15).
в Новополоцкую инспекцию Витебского областного управления Департамента по надзору за безопасным ведением работ в промышленности Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь (исх. №335а/05-14 от 19.11.2014, исх. №26/05-14 от 21.01.2015; повторный запрос исх. № 27/05-14 от 21.01.2015. Ответ получен 10.02.2015, входящий 41/05-14);
Белорусский государственный концерн по нефти и химии «Белнефтехим» (исх. № 182/05-14 от 10.04.2015, ответ получен.
Место происшествия и обстановка на 19.11.2014 сохранены
- Сведения о потерпевшем.
Фамилия, имя, отчество |
Асташонок Сергей Николаевич |
Возраст |
37 лет |
Профессия |
аппаратчик подготовки сырья и отпуска полуфабрикатов и продукции |
Разряд (класс) |
4-й разряд |
Общий стаж работы |
3года 23 дня |
Стаж работы по профессии, при которой произошел несчастный случай |
3 месяца 8 дня |
Инструктаж по охране труда: Вводный Первичный Повторный Целевой Внеплановый |
26.10.2011 26.10.2011 18.11.2014 - - |
Обучение по вопросам охраны труда по профессии, при выполнении которой произошёл несчастный случай |
с 03.07.2014 по 07.08.2014, 160 часов |
Проверка знаний по вопросам охраны труда по профессии, при выполнении которой произошел несчастный случай |
Протокол от 16.10. 2014 № 24 |
Стажировка |
сведения не сохранились |
Медицинский осмотр: Предварительный Периодический |
13.10.2011 21.03.2014 |
Семейное положение |
женат |
Сведения о членах семьи, находящихся на иждивении |
Асташонок Яна Сергеевна, 11.04.2001 г.р. Асташонок Артем Сергеевич, 17.08.2007 г.р. |
Медицинский диагноз повреждения здоровья |
согласно заключению о тяжести производственной травмы УЗ «Новополоцкая ЦГБ» от 24.11.2014 № 43 диагноз: термический ожог головы и шеи Т20, термический ожог области пояса и верхней конечности Т22, термический ожог запястья и кисти Т23, термический ожог тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, Т 24. |
Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения |
В соответствии с заключением экспертного исследования ГКСЭ РБ Управление по Витебской области Новополоцкого МОМСЭ от 21.11.2014 № 2502, этиловый спирт в крови не обнаружен. |
Трудовые отношения |
Контракт. Приказ от 26.10.2011 №1289-лс |
Состояние здоровья на момент проведения расследования |
Умер 28.11.2014 |
- Характеристика организации, нанимателя, страхователя, участка, места
Наниматель – завод «Полимир» открытого акционерного общества «Нафтан» (далее завод «Полимир» ОАО «Нафтан»).
Основной вид деятельности – переработка углеводородного сырья и производство искусственных и синтетических волокон. Код основного вида деятельности согласно ОКРБ 005-2006 «Виды экономической деятельности» - 44110
Юридический адрес – Республика Беларусь, 211440, г.Новополоцк.
Руководителем предприятия является директор завода "Полимир" ОАО «Нафтан» - Жебин Олег Владимирович.
Вышестоящая организация – Белорусский государственный концерн по нефти и химии «Белнефтехим».
Отрасль – промышленность.
Форма собственности – частная.
В структуру предприятия входят четыре основных производства: производство полиэтилена высокого давления и композиций на его основе, производство мономеров (нитрилакриловой кислоты, ацетонитрила, ацетонциангидрина, метилового эфира акриловой кислоты), производство синтетического волокна 1-я очередь (волокна полиакрилонитрильного Нитрон-С), производство синтетического волокна 2-я очередь (волокна полиакрилонитрильного Нитрон–Д).
Производство мономеров, в состав которого входит товарно – сырьевая база цех № 007.
В состав цеха № 007 входят:
- емкостные парки пропилена, винилхлорида и сернистого ангидрида, парк нитрилакриловой кислоты, парк легковоспламеняющих жидкостей, парк сжиженных углеводородных газов, парк бензина, парк аммиака;
- сливо – наливные эстакады;
- насосные и компрессорные.
Списочная численность работников на заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» – 4642 человека, в цеху № 007 – 97 человек.
В 2008 г. в ОАО «Нафтан» внедрена Система управления охраной труда (далее – СУОТ) производства газообразных и жидких продуктов пиролиза углеводородного сырья, полиэтилена высокого давления и композиций на его основе, изделий из полиэтилена, продуктов органического синтеза, волокон полиакрилонитрильных на соответствие требованиям государственного стандарта СТБ 18001-2009 (регистрационный номер BY/112 05.04. 080 00106, дата регистрации – 15.12.2008, действителен – до 24.11.2017). Ответственным за функционирование СУОТ является представить высшего руководства – первый заместитель директора - главный инженер завода «Полимир» ОАО «Нафтан». Организация работы и контроль за состоянием охраны труда на предприятии осуществляется в соответствии с Руководством по системе управления охраной труда Р СУОТ - 2010, утвержденным генеральным директором 06.04.2010, в котором содержатся основные решения, направленные на обеспечение безопасных условий труда. Разработанная система управления охраной труда (политика в области охраны труда) доведена до сведения работников предприятия под роспись, в том числе и работников цеха № 007. На предприятии проведена работа по идентификации опасностей и оценке рисков на рабочих местах. Составлены карты оценки значения рисков по всем профессиям и должностям работников, в том числе и по профессии аппаратчик подготовки сырья и отпуска полуфабрикатов и продукции. На заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» регулярно осуществляется проведение корректирующих и предупреждающих мероприятий с целью достижения запланированных результатов и постоянного улучшения функционирования СУОТ.
На руководителей, специалистов и инженерно-технических работников предприятия разработаны должностные инструкции, в которых содержатся и обязанности по охране труда, с которыми они ознакомлены под роспись. На профессии рабочих разработаны и утверждены рабочие инструкции, с которыми работники также ознакомлены под роспись.
Для координации деятельности структурных подразделений общества по вопросам охраны труда, организации контроля за работой по созданию здоровых и безопасных условий труда, на заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» создан отдел охраны труда. Численный состав отдела охраны труда соответствует «Нормативу численности специалистов по охране труда на предприятиях», утвержденному постановлением Министерства труда Республики Беларусь от 23 июля 1999 г. № 94 и составляет 10 специалистов, в том числе заместитель главного инженера (по охране труда) - начальник отдела. Все работники отдела имеют высшее инженерно-техническое образование. За 12 месяцев 2014 г. отделом охраны труда завода «Полимир» ОАО «Нафтан» проведено 399 проверок соблюдения требований законодательства об охране труда на рабочих местах, за период с января по февраль месяц 2015г. проведено 97 проверок. В 2014 году руководителям подразделений выдано 399 предписаний на устранение 2056 выявленных в ходе проверок нарушений, в 2015году выдано 97 предписаний на устранение 582 выявленных нарушений.
На предприятии создан и оборудован кабинет по охране труда, в соответствии с требованиями Типового положения о кабинете охраны труда, утвержденного постановлением Министерства труда Республики Беларусь от 08.11.1999 №144. В структурных подразделениях оборудованы уголки по охране труда.
На заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» сформирована нормативная правовая база по охране труда. Имеется в наличии организационно-распорядительная документация и локальные нормативные правовые акты, содержащие требования по охране труда. Приказами назначены ответственные должностные лица по выполнению обязанностей, предусмотренных законодательством об охране труда.
Приказом генерального директора ОАО «Нафтан» от 31.07.2013 года №1422 на предприятии созданы комиссии для проверки знаний работающих по вопросам охраны труда.
Руководитель предприятия, его заместители, ответственные за организацию охраны труда на предприятии, главные специалисты, члены постоянно действующей комиссии завода по проверке знаний по вопросам охраны труда у руководителей и специалистов, специалисты службы охраны труда, прошли в установленном порядке проверку знаний по вопросам охраны труда в комиссии вышестоящей организации – Белорусского государственного концерна по нефти и химии «Белнефтехим».
Подготовка работников по охране труда в обществе осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний работающих по вопросам охраны труда, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 28.11.2008 № 175. На предприятии ведутся личные карточки по охране труда на каждого работника. Составлены Перечни должностей и профессий работников, которые должны проходить проверку знаний по вопросам охраны труда и стажировку на рабочем месте.
Инструктажи по охране труда проводятся своевременно. Периодичность проведения повторных инструктажей по охране труда соблюдается.
Проверка знаний безопасных методов и приемов работы проводится у работников предприятия своевременно в установленные сроки. Результаты проверки знаний оформляются протоколами установленной формы. Составлены и утверждены программы обучения по охране труда, разработаны и утверждены билеты (вопросы) для проверки знаний руководителей и специалистов, а также работающих по рабочим профессиям по вопросам охраны труда. Составлен и утвержден Перечень должностей работников освобожденных от прохождения первичного и повторного инструктажа по охране труда.
На заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» разработаны инструкции по охране труда по профессиям и видам выполняемых работ, которые соответствуют требованиям Инструкции о порядке принятия локальных нормативных правовых актов по охране труда для профессий и отдельных видов работ (услуг), утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 28.11.2008 г., № 176. Имеются в наличии утвержденные Перечни инструкций по охране труда, в том числе и по структурным подразделениям, а также комплекты инструкций по охране труда на участках. Утвержденные инструкции по охране труда зарегистрированы в журнале учета выдачи инструкций по охране труда установленной формы. Осуществляется учет выдачи инструкций по охране труда руководителям подразделений с записью в соответствующем журнале учета выдачи инструкций по охране труда.
На предприятии организовано проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров в соответствии с Инструкцией о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения от 28 апреля 2010г. № 47. По результатам проведенных предварительных и периодических медицинских осмотров имеются отметки о состоянии здоровья работника в Личных карточках по охране труда. Ежегодно составляются Списки работающих подлежащих периодическому медицинскому осмотру. Медицинские осмотры проводятся своевременно.
Обеспечение работников средствами индивидуальной защиты осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке обеспечения работников средствами индивидуальной защиты, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 30 декабря 2008 года № 209 и коллективным договором. Составлены Нормы бесплатного обеспечения работников завода «Полимир» ОАО «Нафтан» средствами индивидуальной защиты. Работники предприятия в полном объеме обеспечены средствами индивидуальной защиты в соответствии с установленными нормами, в том числе и потерпевший. Выдача средств индивидуальной защиты регистрируется в личных карточках учета средств индивидуальной защиты под роспись работника.
В обществе осуществляется контроль за соблюдением законодательства об охране труда, в соответствии с Типовой инструкцией о проведении контроля за соблюдением законодательства об охране труда в организации, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 26.12.2003 г. № 159. Разработан локальный нормативный правовой акт, регламентирующий проведение контроля, созданы соответствующие комиссии для осуществления ежемесячного и ежеквартального контроля. Результаты проведения контроля отражаются в Журналах установленной формы (ежедневного, ежемесячного контроля).
На заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» регулярно проводятся Дни охраны труда. Вопросы охраны труда рассматриваются на совещаниях у первого заместителя директора – главного инженера завода и руководителей структурных подразделений. По результатам совещаний и Дней охраны труда оформляются протоколы и принимаются соответствующие решения. Контроль за выполнением принятых решений возлагается на ответственных лиц, указанных в протоколе, в целом по заводу – на заместителя главного инженера (по охране труда) – начальника отдела охраны труда.
В соответствии с требованиями Инструкции о порядке планирования и разработки мероприятий по охране труда, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 28.11.2013 №111, на заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» разработан План мероприятий по охране труда на 2014 год, в котором установлены сроки и стоимость выполнения мероприятий, лица ответственные за их выполнение, а также ожидаемая социальная эффективность. Выполненные мероприятия по охране труда оформляются соответствующими Актами. Запланированные на 2014 год мероприятия по охране труда выполнены в полном объеме согласно установленным срокам. Нанимателем выделяются финансовые средства для осуществления мероприятий по улучшению условий труда работающих, санитарно-бытового обеспечения, медицинского обслуживания работников, профилактике производственного травматизма и профессиональной заболеваемости. На 2014 год были запланированы мероприятия по охране труда на сумму 181 851,2 млн. руб. средства освоены в полном объеме.
Аттестация рабочих мест по условиям труда проводиться в соответствии с графиком, разрабатываемым отделом организации труда и заработной платы. По результатам аттестации рабочих мест по условиям труда руководители структурных подразделений проводят оценку рисков по идентифицированным опасностям. На основании анализа результатов оценки рисков устанавливается уровень допустимого риска на заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» и разрабатываются мероприятия по управлению недопустимыми рисками. С учетом мероприятий, предложенных руководителями структурных подразделений по управлению рисками, разрабатывается Программа управления охраны труда на заводе «Полимир» ОАО «Нафтан». Составлены и утверждены Перечни рабочих мест по профессиям и должностям завода «Полимир» ОАО «Нафтан», на которых работающим по результатам аттестации подтверждено право на доплаты за работу с вредными и (или) опасными условиями труда и дополнительный отпуск. С результатами аттестации (картами, приказом) работники ознакомлены под роспись.
На заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» ежегодно, в соответствии с приказом директора, проводится паспортизация санитарно-технического состояния условий и охраны труда, с оформлением результатов в Паспорте установленной формы.
На работах связанных с вредными условиями труда, а также связанных с загрязнением, работникам выдается молоко и смывающие, дерматологические средства, согласно соответствующим Перечням приложений к Коллективному договору.
На заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» проводится комплексная работа по контролю за соблюдением трудовой и производственной дисциплины, выполнению требований Директивы Президента Республики Беларусь № 1 от 11 марта 2004 г. Организован учет нарушителей и нарушений. За 12 месяцев 2014 г. работниками предприятия совершено 253 нарушения трудовой и исполнительской дисциплины, к дисциплинарной ответственности привлечено 93 работника, в том числе 30 за прогулы, появление на производстве в нетрезвом состоянии – 19 работников, за 3 месяца 2015г. привлечено 5 нарушителей трудовой и исполнительской дисциплины. За нарушения требований по охране труда работники предприятия к дисциплинарной ответственности в 2014 г. не привлекались (применялась такая мера воздействия как снижение размера премии).
Ранее выданные предписания органов надзора и контроля, а также запланированные мероприятия по охране труда, выполняются своевременно, в установленные сроки, в полном объеме.
В соответствии с Указом Президента Республики Беларусь от 16.10.2009 № 510 «О совершенствовании контрольной (надзорной) деятельности в Республике Беларусь», плановая проверка ОАО «Нафтан» Полоцкой межрайонной инспекцией Витебского областного управления Департамента государственной инспекции труда проводилась в июне 2012 года (составлена справка).
Несчастный случай произошел на емкости Е-1/1 парка сжиженных углеводородных газов (далее – парк СУГ) цеха № 007 завода «Полимир» ОАО «Нафтан» при подготовке потерпевшим рабочего места к последующему проведению работ по чистке емкости от полимерных отложений в результате воспламенения газовоздушной смеси (смеси бутана или бутадиена с воздухом).
Емкость Е-1/1 парка СУГ представляет собой стальной цилиндрический сосуд, установленный горизонтально, объемом 200 м³. Длинна сосуда составляет 22,6 метра, диаметр –3,4 метра, предназначенный для приема и хранения бутилен-бутадиеновой фракции С4.
Бутилен-бутадиеновая фракция С4 (в соответствии с характеристикой, имеющейся в «Промышленном технологическом регламенте парка сжиженных углеводородных газов 007-4-2011», утвержденном генеральным директором ОАО «Нафтан» 30.05.2011 (далее по тексту – регламент) – смесь сжиженных горючих газов – в основном углеводородов С4, представляющая собой бесцветный горючий газ (при нормальных условиях) с сильным эфирным запахом, тяжелее воздуха, горюч, взрывоопасен. В соответствии с характеристикой, имеющейся в рабочей (технологической) инструкции 007-Р-1 сменного мастера, утвержденной главным инженером завода «Полимир» ОАО «Нафтан», углеводороды (в т.ч. бутан, бутилен) нерастворимы в воде, скапливаются в низких участках поверхности, легко воспламеняются и взрываются от искр и пламени, пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси. Бутилен-бутадиеновая фракция С4, в соответствии с регламентом, складируется в емкости цеха № 007 под избыточным давлением: 0,002-0,7МПа. Транспортировка из цеха № 007 в цеха завода «Полимир» и из цехов № 101 и № 104 в цех № 007 осуществляется по трубопроводам.
Для сведения, из справочных источников: бутилен-бутадиеновая фракция С4 – смесь сжиженных горючих газов с температурой кипения от -4 до 0 ºС. Воспламеняется от искр пламени. С воздухом образует взрывоопасные смеси на открытых площадках, а так же в порожних емкостях после падения давления. Емкости могут взрываться при нагревании.
В соответствии с протоколом осмотра от 19.11.2014, емкость Е-1/1 парка СУГ оборудована трехуровневой площадкой обслуживания, уровни которой соединены между собой стационарными лестничными маршами. Третий уровень обслуживающей площадки вплотную примыкает к поверхности емкости Е 1/1. На поверхности емкости Е-1/1 расположен люк-лаз, который на момент осмотра был открыт и из него шел пар белого цвета (для ликвидации возгорания сразу после взрыва в емкость была включена подача пара), на поверхности люка-лаза имелись следы окопчения. Из люка-лаза выходит кабель в изоляции белого цвета, как установлено в последующем, от переносного фонаря (светильника) НСП-57 ВЗГ-200 взрывозащищенного. Кабель в месте соприкосновения с люком лазом имеет обугливание. Согласно заключению эксперта от 27.02.2015 № 683 переносной фонарь (светильник) НСП-57 ВЗГ-200 источником зажигания, повлекшим взрыв, не является.
Достоверно установить в ходе специального расследования, в каком месте в момент несчастного случая находился потерпевший, не представилось возможным, вместе с тем, на основании заключения эксперта от 26.12.2014 №1278 и дополнению к заключению эксперта от 23.02.2015 № 1278, характера повреждений, полученных потерпевшим, а так же, и с учетом обстоятельств, изложенных в объяснениях работников, можно предположить, что на момент несчастного случая потерпевший находился на площадке третьего (верхнего) уровня емкости Е-1/1 в непосредственной близости, либо частично внутри технологического люка-лаза, ведущего внутрь емкости.
Ранее аналогичных несчастных случаев на заводе «Полимир» ОАО «Нафтан» не было.
Свидетели несчастного случая – нет.
Опасный производственный фактор, воздействующий на потерпевшего: вероятность воспламенения газовоздушной смеси.
Вредные производственные факторы – отсутствуют.
Вид происшествия: Взрыв
Код 1700
- Обстоятельства несчастного случая.
20 октября 2014 г. в цехе № 007 парка СУГ по распоряжению начальника цеха № 007 Яцкевича А.Г. от 20.10.2014 № 38, емкость Е-1/1 хранения бутан-бутадиеновой фракции С4 была выведена в ремонт, для последующего проведения внутреннего осмотра, гидравлического испытания и очередного освидетельствования органами Департамента по надзору за безопасным ведением работ в промышленности Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, с целью определения возможности дальнейшей эксплуатации емкости в соответствии с Правилами устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением, утвержденных постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям
Республики Беларусь от 27.12.2005 № 56.
Техническое освидетельствование емкости данного вида, включающее наружный и внутренний осмотры экспертом Госпромнадзора или специалистом организации, имеющей разрешение Госпромнадзора, в соответствии с Правилами устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением, проходят раз в 4 года, гидравлическое испытание пробным давлением – раз в 8 лет (последнее техническое освидетельствование емкости было проведено 25.10.2010).
Справочно, в соответствии с пунктом 7.2.1 регламента «Порядок остановки на ремонт емкостей фракции С4 Е 1/1-4», вывод емкости в периодическое техническое обслуживание и ремонт осуществляется в следующем порядке:
- Закрыть запорную арматуру на линии приема фракции С4 в одну из подготавливаемых к ремонту емкость Е 1/1-4.
- Откачать продукт из емкости Е 1/1-4 в другую свободную емкость или в вагонцистерну насосом Н-1, Н-2.
- После окончания откачки в емкости сбросить остаточное давление до атмосферного на воздушку.
- Отглушить емкость согласно схеме, утвержденной начальником цеха.
- Вскрыть люк-лаз на емкости.
- Начать пропарку емкости, сброс конденсата осуществлять через спускник в емкость Е-6, из которой в колодец ХЗК К-1 и далее в Е-153 и в общезаводской коллектор. Пропарку вести до получения анализа воздушной среды из резервуара, не превышающего предельно-допустимую концентрацию вредного вещества по санитарным нормам. После чего пропарку прекратить.
- Продуть резервуар воздухом. Продувку вести до получения анализа воздушной среды из резервуара, не превышающего предельно-допустимую концентрацию вредного вещества по санитарным нормам.
- Доложить мастеру смены о готовности резервуара к ремонту.
23 октября 2014 г. начальником цеха № 007 был выдан наряд-допуск №438/3 на проведение газоопасных работ, в соответствии с которым на емкость Е-1/1 (согласно схеме, имеющейся в наряде-допуске) были установлены заглушки. В рамках мероприятий, указанных в наряде-допуске, был проведен анализ воздушной среды на емкости Е-1/1, в соответствии с которым на 9 ч. 00 мин. 23.10.2014 концентрация фракции С4 не превышала предельно-допустимую концентрацию. Работы по установке заглушек были выполнены в тот же день, наряд-допуск был закрыт. Люк-лаз на емкости был вскрыт с целью проведения дальнейших пропарки и продувки емкости.
В соответствии с объяснениями начальника цеха № 007, были проведены пропарка и продувка емкости. Кроме того, ввиду наступления холодного периода и возможности замерзания воды было проведено гидравлическое испытание. 27 октября 2014г. емкость Е-1/1 начали заполнять водой для проведения гидравлического испытания. В период с 27 октября по 28 октября 2014г. емкость Е-1/1 была заполнена водой. С 28 октября 2014г. по 4 ноября 2014г. проводились работы по гидроиспытанию емкости Е-1/1. Со слов начальника цеха № 007 при проведении гидроиспытания, при достижении нужного давления, емкость Е-1/1 была осмотрена экспертом Госпромнадзора, которым было сделано промежуточное устное заключение об отсутствии повреждений и возможности дальнейшей эксплуатации (объяснение Яцкевича А.Г. от 16.12.2014).
В то же время, в соответствии с пояснительной запиской эксперта Госпромнадзора Храповицкого Н.М. на имя начальника Новополоцкой инспекции Витебского областного управления Департамента по надзору за безопасным ведением работ в промышленности Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 09.01.2015, по прибытии в цех № 007 04.11.2014, эксперт установил, что сосуды для проведения технического освидетельствования не готовы, а лица, ответственные по надзору и за исправное состояние отсутствуют на месте. По этой причине эксперт не стал проводить техническое освидетельствование сосудов.
4 ноября 2014г., в связи с наступлением отрицательных температур окружающей среды, во избежание замерзания воды в емкости, был начат слив воды из емкости Е-1/1, который был закончен 11 ноября 2014 г.
Для проведения внутреннего осмотра емкости необходимо было произвести работы по очистке ее внутренних поверхностей от отложений полимера.
В соответствии с пунктом 11.1.2 стандарта организации «Управление технологическим и энергетическим оборудованием» СТП 6-08, утвержденном генеральным директором ОАО «Нафтан» 28.04.2010, оборудование к ремонту готовит производственный персонал (машинисты, аппаратчики, операторы) и обслуживающий дежурный персонал (дежурные слесари, электрики, слесари КИПиА) под руководством начальника смены (ответственного лица за подготовку к ремонту).
В период с 11 ноября по 19 ноября 2014г. работы, со слов персонала цеха, на емкости Е-1/1 не производились.
19 ноября 2014г. начальником цеха № 007 Яцкевичем А.Г. было дано указание начальнику участка СУГ, аммиака, винилхлорида, ЛВЖ, бензина и пироконденсата гидростабилизированного цеха № 007 (далее по тексту – начальник участка цеха № 007) Малиновскому В.М., подготовить рабочее место на емкости Е-1/1 для последующих работ по чистке емкости от полимеров (в соответствии с объяснениями Яцкевича А.Г. Малиновского В.М.)
Со слов Малиновского В.М. и сменного мастера цеха № 007 Шамашова К.А., начальник участка цеха № 007 Малиновский В.М. 19 ноября 2014г. после утренней планерки в цеху, дал указание аппаратчикам подготовки сырья и отпуска полуфабрикатов и продукции (далее по тексту – аппаратчики) Асташонку С.Н., Чойрскому С.М., Шутову М.В. принести хозяйственный инвентарь (веревки, ведра, мешки, щетки, переносной светильник и т.п.) к емкости Е -1/1 для подготовки рабочего места, о чем Малиновский В.М. позже (около 10 ч. 30 мин.) сообщил их непосредственному руководителю – сменному мастеру цеха № 007 Шамашову К.А. Так же Малиновский В.М. дал указание Шамашову К.А. произвести подключение электросхем питания для подключения переносного светильника на емкости Е-1/1, для чего Шамашовым К.А. была сделана заявка сменному электрику цеха № 200 на подключение понижающего трансформатора к линии электропередач возле емкости Е-1/1. После этого сменный мастер цеха № 007 Шамашов К.А., с его слов, пошел в новый парк аммиака, для ознакомления работников с требованиями безопасности при проведении сливо-наливных операций.
Наряд-допуск на подготовку рабочего места не составлялся поскольку, со слов Яцкевича А.Г., Малиновского В.М. и Шамашова М.В., на подготовительные работы наряд-допуск не требуется, в перечне работ, выполняемых по наряду-допуску, данный вид работ отсутствует.
Вместе с тем, в соответствии с пунктом 66 инструкции ООТ-10 по охране труда при проведении ремонтных работ, работ по техническому обслуживанию оборудования, утвержденной и.о. главного инженера завода «Полимир» ОАО «Нафтана» 28.06.2013, «на проведение работ по ПТО оборудования, по ТО объектов, ремонтных, ремонтно-строительных, строительно-монтажных, демонтажных, аварийно-восстановительных работ (далее – ремонтные работы) должен быть оформлен наряд-допуск на проведение ремонтных работ, который является письменным разрешением на производство работ в отведенной зоне.
Право выдачи наряда-допуска на проведение ремонтных работ предоставляется начальнику цеха завода, руководителю структурного подразделения общества (лицам, исполняющим их обязанности), а так же должностным лицам завода, общества, определенным приказами директора завода «Полимир» ОАО «Нафтан», генерального директора ОАО «Нафтан».
Справочно: инструкция ООТ-10 по охране труда при проведении ремонтных работ, работ по техническому обслуживанию оборудования, утвержденная и.о. главного инженера завода «Полимир» ОАО «Нафтана» 28.06.2013, фактически является локальным техническим нормативным правовым актом, поскольку в соответствии с пунктом 1 «устанавливает требования охраны труда по организации и безопасному проведению работ по техническому обслуживанию и ремонту оборудования, трубопроводов, технических устройств и т.п.». Кроме того, данная инструкция, в соответствии с содержащимися в ней разделами, регламентирует: порядок оформления и выдачи наряда допуска; порядок сдачи в ремонт (ПТО) и приемки из ремонта (ПТО) оборудования, трубопроводов, технических устройств, объектов (цехов, установок, зданий и сооружений); обязанности руководителей, специалистов и исполнителей; формы документов, оформляемых на оборудование выводимое в ремонт, т.е содержит требования, которые не относятся к требованиям охраны труда, выполняемым самими работающими.
В соответствии с распоряжением начальника цеха № 007 Яцкевича А.Г. от 20.10.2014 № 38 емкость Е-1/1 хранения бутан-бутадиеновой фракции С4 была фактически выведена в ремонт с 20 октября 2014 г. По состоянию на 19.11.2014 все подготовительные работы в соответствии с пунктом 7.2.1 регламента «Порядок остановки на ремонт емкостей фракции С4 Е 1/1-4», со слов Яцкевича А.Г. и Малиновского В.М., а так же в соответствии с мероприятиями по подготовке оборудования в ремонт, указанными в распоряжении от 20.10.2014 № 38, были проведены, т.е., емкость была освобождена от продукта (бутилен-бутадиеновой фракции С4), установлены заглушки согласно схеме, утвержденной начальником цеха, были проведены пропарка и продувка емкости. Но, вместе с тем, следующий вид работ – работы по очистке ее внутренних поверхностей от отложений полимера является работами по техническому обслуживанию оборудования.
Таким образом, любые работы, проводимые на емкости Е-1/1 и вблизи ее 19.11.2014, в том числе, работы по подготовке к чистке внутренних поверхностей емкости, относились к ремонтным работам и, соответственно, на них должен был быть оформлен наряд-допуск на проведение работ с повышенной опасностью, в котором должны были быть предусмотрены мероприятия по подготовке объекта к работам с повышенной опасностью, в том числе проведение анализов воздушной среды в месте проведения работ.
В соответствии с пунктом 3.1.55 раздела 3 «Обязанности» Положения П-29 о товарно-сырьевой базе (цех 007), утвержденного директором завода «Полимир» ОАО «Нафтан» 13.09.2013 «начальник цеха обязан осуществлять контроль и требовать неукоснительного соблюдения установленного порядка подготовки и проведения работ повышенной опасности», в соответствии с пунктом 3.1.84 «обязан осуществлять контроль за безопасным проведением всех видов работ в цехе, в том числе работ с повышенной опасностью (ремонтных, огневых, газоопасных, земляных, на высоте и др.)»
В соответствии с пунктом 2.73 должностной инструкции Д-29-1 начальнику участка сжиженных газов, аммиака, винилхлорида, ЛВЖ, бензина и пироконденсата гидростабилизированного (цех № 007), утвержденной заместителем директора (по производству) завода «Полимир» ОАО «Нафтан» 01.07.2014, «начальник участка обязан обеспечивать качественную подготовку и сдачу на участке рабочих мест, оборудования к проведению всех видов работ, в том числе работ повышенной опасности (ремонтных и т.д.), а так же соблюдение установленной последовательности и мер безопасности при выполнении этих работ в соответствии требованиями правил, норм, инструкций, положений, стандартов по вопросам охраны труда, пожарной и промышленной безопасности, не допускать выполнения всех видов работ, в том числе работ повышенной опасности (ремонтных и т.д.) при отсутствии оформленной в установленном порядке документации на производство данных работ (наряда-допуска, акта-допуска, проекта производства работ и т.д.)»
Со слов аппаратчика Шутова М.В., в начале десятого ему позвонил начальник участка цеха 007 Малиновский В.М., чтобы он поступил в распоряжение аппаратчика Асташонка С.Н. для подготовки емкости Е -1/1 к чистке.
Со слов аппаратчика Шутова М.В., около 10 часов он прибыл в операторную парка СУГ корпус 117. Шутов М.В., совместно с аппаратчиком Асташоноком С.Н. и аппаратчиком Чойрским С.М. собрали и понесли на емкость Е-1/1 хозяйственный инвентарь (веревки, ведра, щетки). Занеся инвентарь на верхнюю площадку емкости Е -1/1, Чойрский С.М. и Шутов М.В., по их словам, спустились вниз для того, что бы найти и принести на емкость мешки, в которые потом, при чистке емкости, планировали складывать извлеченные из нее отложения полимера. Асташонок С.Н., с их слов, остался на верхней площадке емкости Е -1/1.
При этом, Чойрский С.М. и Шутов М.В. в своих объяснениях указали, что когда они первый раз поднялись на емкость Е -1/1 (т.е. около 11 ч. 00 мин.) то увидели, что электрический переносной светильник уже находился там и был опущен в люк-лаз емкости, кроме того, на верхней площадке находилась полиэтиленовая бочка заполненная отложениями полимера из емкости (см. фото). Каким образом указанные предметы оказались на емкости Чойрский С.М. и Шутов М.В. пояснить не смогли, поскольку, с их слов, а так же со слов Малиновского В.М. и Шамашова К.А., работы по чистке емкости не проводились. Начальник цеха № 007 Яцкевича А.Г. так же пояснил, что задание на проведение чистки емкости изнутри он не давал. Чойрский С.М. и Шутов М.В. так же в своих показаниях подтверждают, что задание на чистку емкости им не давали.
Вместе с тем, опрошенные 19.12.2014 следователем Новополоцкого городского отдела Следственного комитета, старший мастер цеха № 007 Жиган О.В. и заместитель начальника цеха № 007 Федоренко О.Г. указали, что бочка с отложениями полимера была доставлена на емкость ими. Со слов, Жигана О.В., он, проходя в районе парка СУГ, около 10-х чисел ноября, увидел на нижней площадке емкости Е-1/1 фрагменты полимера (куски разной формы и размеров). Жиган О.В. взял в помещении насосной пустое ведро из-под краски, собрал туда куски полимера, попросил проходившего мимо Федоренко О.Г. помочь ему залить полимер водой из пожарного лафета и занести бочку на верхнюю площадку емкости, поскольку Жиган О.В. и Федоренко О.Г., по их словам знали, что емкость планировалось чистить.
Пояснить, кем и когда в емкость был опущен переносной светильник, работники не смогли.
В то же время, в соответствии с протоколом осмотра места происшествия от 19.11.2014, переносной светильник из емкости извлечь не удалось, поскольку провод имел зацеп. Повторным осмотром места происшествия 03.12.2014 установлено, что провод подсоединения переносного фонаря перекинут через балку усиления корпуса емкости, которая находится на расстоянии 70-100 см. от спусковой лестницы и на высоте около 1 м. Сам фонарь находится за балкой (от спусковой лестницы) усиления корпуса емкости, провод переносного фонаря вмерз в днище емкости. Учитывая, что люк-лаз имеет диаметр 45 см., опустить переносной фонарь в емкость, что бы он находился в таком положении, не спускаясь в внутрь емкости, невозможно, т.е. для того, что бы опустить фонарь, в то положение, в котором он был обнаружен, работник должен спуститься в люк-лаз и перекинуть фонарь через балку усиления корпуса емкости. Вмерзание же провода фонаря в днище емкости никак не могло послужить препятствием к его извлечению из емкости 19.11.2014, т.е. непосредственно после взрыва, т.к. на тот момент льда там быть не могло.
Согласно заключения эксперта от 27.02.2015 № 683, с учетом обстоятельств, предшествующих возникновению пожара и особенностей горючей среды, были выдвинуты следующие основные гипотезы по возможной причине пожара:
1) занесение малокалорийного источника зажигания в виде тлеющего (непогашенного) табачного изделия;
2) занесение постороннего источника зажигания в виде пламени горящей спички, зажигалки, факела и т.п.;
3) аварийный режим работы электрооборудования;
4) тепловое проявление фрикционных искр;
5) тепловое проявление искр статического электричества;
6) химическое самовозгорание.
Однако установить конкретный источник зажигания экспертным путем не представляется возможным.
Кроме того начальник Новополоцкой инспекции Витебского областного управления Департамента по надзору за безопасным ведением работ в промышленности Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь в своем письме от 29.01.2015 № 14-27/04 указывает: «анализируя результаты визуальных осмотров места происшествия (19.11.2014 и 03.12.2014) предполагаю, что внутрь неподготовленной к газоопасным работам емкости спускался персонал. Источником взрыва внутри емкости могло послужить что угодно (искра от трения инструмента и инвентаря, одежды и т.п.)».
Указанные факты, косвенно, могут служить подтверждением того, что персонал цеха до несчастного случая спускался в емкость Е-1/1, однако, прямые доказательства этого отсутствуют, все работники и должностные лица цеха утверждают обратное. Кроме того, в соответствии с внутренним осмотром емкости, проведенным руководителем группы технадзора завода «Полимир» ОАО «Нафтан» Мельниковым В.М. в присутствии представителей следственного комитета 02.12.2014, никаких посторонних предметов, за исключением фонаря (светильника) в емкости не обнаружено. Внутренняя поверхность емкости равномерно покрыта полимерными отложениями, следов чистки внутренней поверхности емкости не обнаружено.
Через некоторое время, когда Чойрский С.М. и Шутов М.В., с их слов, повторно поднимались на емкость Е-1/1, при подъеме, в районе площадки второго уровня услышали громкий хлопок и затем гул и увидели столб пламени из емкости. После чего сразу побежали в операторную насосной сжиженных углеводородных газов корпуса 117, что бы вызывать пожарно-аварийный спасательный отряд и скорую помощь. При этом, и Чойрский С.М., и Шутов М.В. в своих объяснениях утверждают, что когда они повторно поднимались на емкость, непосредственно перед взрывом, на верхней площадке, вблизи люка-лаза, они никого не видели. Учитывая, что с лестницы и площадки второго уровня вся площадка верхнего уровня не просматривается, можно сделать вывод, что в момент взрыва Асташонок С.Н. либо находился в положении сидя или на корточках в непосредственной близости от люка-лаза, либо частично находился в люке-лазе емкости. В пользу второй версии говорит характер травм, полученных потерпевшим (наибольшие повреждения получила нижняя часть тела).
Вместе с тем, в соответствии с заключением эксперта от 23.02.2015 №1278, при проведении дополнительной судебно-медицинской экспертизы по факту смерти Асташенка С.Н. не представилось возможным высказаться о том, в каком положении он находился в момент получения обнаруженных телесных повреждений, в том числе и относительно пламени (ожоговые раны при обращении за медицинской помощью описаны неполно, а затем были видоизменены путем проведения операций). Таким образом, достоверно установить в каком положении находился потерпевший в момент взрыва, в ходе специального расследования не представилось возможным.
Заместитель начальника цеха № 007 Федоренко О.Г., по его объяснениям, находясь с 1110 - 1130 в административном корпусе 120 цеха № 007, услышав хлопок и увидев в окно черный дым из района парка СУГ, побежал в емкостной парк. Поднявшись на верхнюю площадку емкости Е-1/1, он увидел человека (как потом оказалась – Асташонка С.Н.), который срывал с себя одежду. Затушив и, частично, сорвав с потерпевшего одежду, Федоренко О.Г. стал помогать спускаться Асташонку С.Н. с емкости Е - 1/1.
Чойрский С.М. и Шутов М.В., по их словам, вернувшись к емкости Е-1/1 увидели спускающегося с емкости Е-1/1 Асташононка С.Н. и помогающего ему Федоренко О.Г. На одежде аппаратчика Асташонка С.Н. были видны следы возгорания, а на частях тела следы ожогов, обувь и одежда от ступней до колена у Асташонка С.Н. отсутствовали. Чойрский С.М. и Шутов М.В. помогли добраться Асташоноку С.Н. до операторной насосной сжиженных углеводородных газов корпус 117, где передали его работникам скорой помощи.
Машиной скорой помощи Асташонок С.Н. был доставлен в Новополоцкую городскую больницу. Затем потерпевший был направлен в Витебскую областную клиническую больницу, где 28.11.2014, не приходя в сознание, умер. Опросить потерпевшего не представилось возможным.
В соответствии с заключением эксперта от 26.12.2015 № 1278 смерть Асташонка С.Н. наступила от ожогов головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, промежности, дыхательных путей, осложнившихся ожоговой болезнью, полиогранной недостаточностью, с развитием необратимых изменений в жизненно важных органах и системах организма.
В соответствии с заключением эксперта от 27.02.2015 № 683 причиной пожара явилось воспламенение газовоздушной смеси (смесь бутана или бутадиена с воздухом). Установить конкретный источник зажигания экспертным путем не представляется возможным.
- Причины несчастного случая.
- 1. Невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране труда, выразившееся в том, что:
начальник цеха № 007 Яцкевич А.Г., являясь лицом имеющим право выдачи наряда-допуска на проведение работ повышенной опасности, обязанный осуществлять контроль и требовать неукоснительного соблюдения установленного порядка подготовки и проведения работ повышенной опасности, не принял мер по надлежащей организации подготовки и проведения указанных работ, а именно, по оформлению наряда-допуска, содержащего мероприятия по подготовке объекта к работам с повышенной опасностью, в том числе, проведение анализов воздушной среды в месте проведения работ;
начальник участка СУГ, аммиака, винилхлорида, ЛВЖ, бензина и пироконденсата гидростабилизированного цеха № 007 Малиновский В.М., обязанный обеспечивать качественную подготовку и сдачу на участке рабочих мест, оборудования к проведению всех видов работ, в том числе работ повышенной опасности (ремонтных и т.д.), а так же соблюдение установленной последовательности и мер безопасности при выполнении этих работ в соответствии требованиями правил, норм, инструкций, положений, стандартов по вопросам охраны труда, пожарной и промышленной безопасности, не допускать выполнения всех видов работ, в том числе работ повышенной опасности (ремонтных и т.д.) при отсутствии оформленной в установленном порядке документации на производство данных работ (наряда-допуска, акта-допуска, проекта производства работ и т.д.), дал указание работникам выполнять работы с повышенной опасностью при отсутствии оформленной в установленном порядке документации на производство данных работ (наряда-допуска), без подготовки рабочих мест к проведению работ (без проведения анализов воздушной среды).
Нарушены: пункт 883 Правил охраны труда при работе на высоте, утвержденных постановлением Министерства труда Республики Беларусь от 28.04.2001 г. № 52.
пункт 3.1.55 раздела 3 «Обязанности» Положения П-29 о товарно-сырьевой базе (цех 007), утвержденного директором завода «Полимир» ОАО «Нафтан» 13.09.2013;
пункт 2.73 должностной инструкции Д-29-1 начальнику участка сжиженных газов, аммиака, винилхлорида, ЛВЖ, бензина и пироконденсата гидростабилизированного (цех № 007), утвержденной заместителем директора (по производству) завода «Полимир» ОАО «Нафтан» 01.07.2014.
Код 2000
Достоверно установить причины несчастного случая не представляется возможным.
Код 3100
- Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда.
1. Начальник цеха № 007 Яцкевич А.Г., являясь лицом имеющим право выдачи наряда-допуска на проведение работ повышенной опасности, обязанный осуществлять контроль и требовать неукоснительного соблюдения установленного порядка подготовки и проведения работ повышенной опасности, не принял мер по надлежащей организации подготовки и проведения указанных работ, а именно, по оформлению наряда-допуска, содержащего мероприятия по подготовке объекта к работам с повышенной опасностью, в том числе, проведение анализов воздушной среды в месте проведения работ.
Нарушения: пункт 883 Правил охраны труда при работе на высоте, утвержденных постановлением Министерства труда Республики Беларусь от 28.04.2001 г. № 52. пункт 3.1.55 раздела 3 «Обязанности» Положения П-29 о товарно-сырьевой базе (цех 007), утвержденного директором завода «Полимир» ОАО «Нафтан» 13.09.2013.
- Начальник участка СУГ, аммиака, винилхлорида, ЛВЖ, бензина и пироконденсата гидростабилизированного цеха № 007 Малиновский В.М., обязанный обеспечивать качественную подготовку и сдачу на участке рабочих мест, оборудования к проведению всех видов работ, в том числе работ повышенной опасности (ремонтных и т.д.), а так же соблюдение установленной последовательности и мер безопасности при выполнении этих работ в соответствии требованиями правил, норм, инструкций, положений, стандартов по вопросам охраны труда, пожарной и промышленной безопасности, не допускать выполнения всех видов работ, в том числе работ повышенной опасности (ремонтных и т.д.) при отсутствии оформленной в установленном порядке документации на производство данных работ (наряда-допуска, акта-допуска, проекта производства работ и т.д.), дал указание работникам выполнять работы с повышенной опасностью при отсутствии оформленной в установленном порядке документации на производство данных работ (наряда-допуска), без подготовки рабочих мест к проведению работ (без проведения анализов воздушной среды).
Нарушения: пункт 883 Правил охраны труда при работе на высоте, утвержденных постановлением Министерства труда Республики Беларусь от 28.04.2001 г. № 52.
пункт 2.73 должностной инструкции Д-29-1 начальнику участка сжиженных газов, аммиака, винилхлорида, ЛВЖ, бензина и пироконденсата гидростабилизированного (цех № 007), утвержденной заместителем директора (по производству) завода «Полимир» ОАО «Нафтан» 01.07.2014.
Лиц, допустивших нарушения законодательства об охране труда, не установлено.
- Мероприятия по устранению причин несчастного случая.
Список мероприятий первого заключения, во втором заключении оставлен только пункт 3.
Мероприятия |
Срок исполнения |
Исполнитель |
Отметка о выполнении |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. Провести внеплановый инструктаж по охране труда с работниками организации по итогам расследования несчастного случая, происшедшего с Асташонком С.Н. |
22.04.2015 |
Директор завода «Полимир» ОАО «Нафтан» |
|
2. Начальнику цеха Яцкевичу А.Г., начальнику участка Малиновскому В.М. провести внеочередную проверку знаний по вопросам охраны труда. |
22.04.2015 |
Директор завода «Полимир» ОАО «Нафтан» |
|
3. Данный несчастный случай довести до сведения всех работников организации с рассмотрением обстоятельств и причин несчастного случая на проведении «Дня охраны труда». |
15.05.2015 |
Директор завода «Полимир» ОАО «Нафтан» |
|
4. Обеспечить выполнение должностными лицами организации требований локальных нормативных актов по охране труда. |
постоянно |
Директор завода «Полимир» ОАО «Нафтан» |
|
5. Обеспечить выполнение работ с повышенной опасностью в соответствие с оформленной в установленном порядке документацией на производство данных работ (наряда-допуска и т.п.) |
постоянно |
Директор завода «Полимир» ОАО «Нафтан» |
|
6. Издать приказ по выполнению мероприятий по устранению причин несчастного случая, происшедшего с аппаратчиком Асташонком С.Н. Копию приказа направить в Полоцкий межрайонный отдел. |
22.04.2015 |
Директор завода «Полимир» ОАО «Нафтан» |
- Выводы.
На основании пункта 3 «Правил расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденных постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15 января 2004 г. № 30, несчастный случай с Асташонком Сергеем Николаевичем подлежит оформлению актом о несчастном случае на производстве формы Н-1, учету в открытом акционерном обществе «Нафтан» и включению в государственную статистическую отчетность.
Перечень прилагаемых материалов.
- Акт формы Н – 1.
- Копии материалов представленных Новополоцким ГОСК (протокол осмотра места происшествия, фотоснимки места происшествия, протоколы опросов, протокол осмотра предметов, заключения экспертиз и т.п.).
- Объяснения:
- Яцкевича А.Г.
- Малиновского В.М.
- Шамашова К.А.
- Шутова М.В.
- Чойрского С.М.
- Сообщение о несчастном случае на производстве;
- Заключение о тяжести производственной травмы;
- Заключение о наличии алкоголя в крови потерпевшего;
- Копия личной карточки прохождения обучения Асташонка С.Н.;
- Копия журнала распоряжений на сдачу (вывод) оборудования (объекта) в ремонт (ПТО) цеха № 007;
- Копия письма начальника Новополоцкой инспекции Витебского областного управления Департамента по надзору за безопасным ведением работ в промышленности Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 29.01.2015 № 14-27/04.
- Копия из паспорта сосуда;
- Копия наряда-допуска № 430/3;
- Выписка из Инструкции инструкция ООТ-10 по охране труда при проведении ремонтных работ, работ по техническому обслуживанию оборудования, утвержденная и.о. главного инженера завода «Полимир» ОАО «Нафтана» 28.06.2013;
- Копия трудовой книжки;
- Выписка из Промышленного технологического регламента парка сжиженных углеводородных газов 007-4-2011», утвержденного генеральным директором ОАО «Нафтан» 30.05.2011;
- Выписка из Положения П-29 о товарно-сырьевой базе (цех 007), утвержденного директором завода «Полимир» ОАО «Нафтан» 13.09.2013;
- Выписка из должностной инструкции Д-29-1 начальнику участка сжиженных газов, аммиака, винилхлорида, ЛВЖ, бензина и пироконденсата гидростабилизированного (цех № 007), утвержденной заместителем директора (по производству) завода «Полимир» ОАО «Нафтан» 01.07.2014;
- Копия Заявления Асташонок Е.Г.;
- Копия чертежа емкости;
- Выписка из рабочей (технологической) инструкции 007-Р-1 сменного мастера, утвержденной главным инженером завода «Полимир» ОАО «Нафтан»;
- Выписка из стандарта организации «Управление технологическим и энергетическим оборудованием» СТП 6-08, утвержденного генеральным директором ОАО «Нафтан» 28.04.2010;
- Другие материалы расследования.